Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP)

CIDP er en autoimmun tilstand hvor kroppens immunforsvar angriper myelinet til perifere nerver. ¹ 1. Medicinrådet. The Danish Medicines Council’s treatment guidelines for immunoglobulins for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report. Medicinrådet; 2022. Document nr 132213. Inflammatorisk tap av myelin forårsaker redusert ledningshastighet og/eller blokkering av nerver, samt sekundær aksonal skade hvis betennelsen utvikler seg. ² 2. <p>Höftenberger R., Lassmann H. Inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 14, 2018, Pages 263-283</p> Kjennetegn på CIDP er økende, ofte symmetrisk fordelt følelsesforstyrrelser og lammelser i hender og føtter (også lår og overarmer). Uten behandling kan sykdommen føre til betydelig funksjonsnedsettele med vanskeligheter for å gå, nedsatt finmotorikk og nedsatt livskvalitet. Det kan være ulikt fra pasient til pasient hvilke funksjoner som reduseres ettersom nerveskadene kan ramme forskjellige områder ¹ 1. Medicinrådet. The Danish Medicines Council’s treatment guidelines for immunoglobulins for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report. Medicinrådet; 2022. Document nr 132213.  

Prevalensen antas å være fra 3 – 9 per 100.000. ³ 3. Ljøstad, U. CIDP – kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. NEL – Norsk elektronisk legehåndbok [database]. Place of origin: Tiller: NHI (last updated: 26.10 2022, downloaded: 19.06 2023)

Diagnostisering av CIDP baseres på en kombinasjon av kliniske, elektrodiagnostiske og laboratoriske funn, med mål om å eliminere andre diagnoser som kan ligne på CIDP. Man kan dele CIDP inn i seks undertyper, se tabell under. Disse variantene vurderes alle under hoveddiagnosen da de deler fellestrekk ved demyelinisering og respons på immunglobulinbehandling. Det er imidlertid indikasjoner på at ulike CIDP-varianter kan utvikle seg til typisk CIDP over tid. ⁴ 4. Van den Bergh et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradivuloneuropathy: report of a joint Task Force – Second revision. J Peripheral Nerve System 2021; booklet number unknown): 242-268. DOI: 10.111/jns.12455

Kliniske kriterier for CIDP  ³ 3. Ljøstad, U. CIDP – kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. NEL – Norsk elektronisk legehåndbok [database]. Place of origin: Tiller: NHI (last updated: 26.10 2022, downloaded: 19.06 2023) ⁴ 4. Van den Bergh et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradivuloneuropathy: report of a joint Task Force – Second revision. J Peripheral Nerve System 2021; booklet number unknown): 242-268. DOI: 10.111/jns.12455  

Etiologi
CIDP er en ervervet nevrologisk tilstand og vanligvis med en idieopatisk etiologi  ⁵ 5. Köller H, Kieseier BC, Jander S, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. New Engl J Med. 2005; 352 (booklet number unknown):1343-56. DOI: 10.1056/NEJMra04134 , og det er ikke identifisert noen spesifikk genetisk disposisjon. I noen tilfeller er en tidligere bakteriell eller virusinfeksjon kjent. Sistnevnte sykdomsforløp er mer typisk assosiert med Guillain-Barre syndrom (GBS), som er den akutte og monofasiske motstykket til CIDP (AIDP). En differensiering mellom de to er basert på tidsaspektet av sykdommens progresjon og mulige tilbakefall. CIDP er definert av symptommanifestasjon og progresjon som vanligvis strekker seg over 8 uker. Imidlertid kan en pasient som opprinnelig ble diagnostisert med GBS/AIDP bli re-diagnostisert til CIDP hvis pasienten opplever tilbakefall over tid. ⁴ 4. Van den Bergh et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradivuloneuropathy: report of a joint Task Force – Second revision. J Peripheral Nerve System 2021; booklet number unknown): 242-268. DOI: 10.111/jns.12455

Patogenesen til CIDP innebærer en kompleks samspill av flere unormale immunresponser, som skaper et pro-inflammatorisk miljø som deretter forårsaker skade på myelinskjeden. Selv om de nøyaktige triggerene er ukjente, er ulike immunmekanismer som omfatter cellulære og humorale veier involvert. Involveringen av cellulære immunmekanismer i CIDP støttes av bevis på T-celleaktivering, passasjen av aktive T-celler gjennom blod-nerve-barrieren (BNB), og uttrykket av pro-inflammatoriske cytokiner. Det antas at makrofag- og T-celleinfiltrasjon i perifere nerver og nerve-røtter, og den påfølgende segmentale demyeliniseringen, er de viktigste cellulære endringene som er involvert i CIDP-patogenesen. ⁶ 6. Querol L, Hartung H-P., Lewis RA. et al. The Role of the Complement System in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy: Implications for Complement‑Targeted Therapies. Neurotherapeutics (2022) 19:864–873

Diagnosisering

På grunn av CIDPs symptomatisk heterogenitet, kan prosessen med diagnose være vanskelig. Klinisk undersøkelse sammen med elektrofysiske tester anses ha den største betydningen, ³ 3. Ljøstad, U. CIDP – kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. NEL – Norsk elektronisk legehåndbok [database]. Place of origin: Tiller: NHI (last updated: 26.10 2022, downloaded: 19.06 2023) ⁴ 4. Van den Bergh et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradivuloneuropathy: report of a joint Task Force – Second revision. J Peripheral Nerve System 2021; booklet number unknown): 242-268. DOI: 10.111/jns.12455  men kan kompliseres av det faktum at funn ved CIDP kan ha likhetstrekk med andre nevrologiske sykdommer. ¹ 1. Medicinrådet. The Danish Medicines Council’s treatment guidelines for immunoglobulins for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report. Medicinrådet; 2022. Document nr 132213. [term_id=355 index=4] Gitt at perifere nevropatier kan stamme fra en spredt gruppe tilstander, innebærer et viktig aspekt ved den diagnostiske screeningen å eliminere differensialdiagnoser. Diagnosen kan undersøttes ved spinalvæskefunn, ultralyd/MR av nerverøtter, nervebiopsi eller respons på immunologisk behandlingsforsøk (IVIg (intravenøs immunglobulin), steroider, plasma utskiftning) når kliniske og nevrografiske kriterier for sikker CIDP ikke er oppfylt.  ³ 3. Ljøstad, U. CIDP – kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. NEL – Norsk elektronisk legehåndbok [database]. Place of origin: Tiller: NHI (last updated: 26.10 2022, downloaded: 19.06 2023)

Generelle kliniske retningslinjer

Behandlingsalternativene for CIDP tar sikte på å blokkere de skadelige immunprosessene og dermed stoppe betennelse, demyelinisering og forhindre sekundær aksonal degenerasjon.  ⁵ 5. Köller H, Kieseier BC, Jander S, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. New Engl J Med. 2005; 352 (booklet number unknown):1343-56. DOI: 10.1056/NEJMra04134  Det er tre tilnærminger til behandling. ³ 3. Ljøstad, U. CIDP – kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. NEL – Norsk elektronisk legehåndbok [database]. Place of origin: Tiller: NHI (last updated: 26.10 2022, downloaded: 19.06 2023)   ⁵ 5. Köller H, Kieseier BC, Jander S, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. New Engl J Med. 2005; 352 (booklet number unknown):1343-56. DOI: 10.1056/NEJMra04134

• Immunglobuliner (IVIg & SCIg)
• Kortikosteroider
• Plasmaferese

EAN/PNS-retningslinjer for behandling anbefaler flere førstelinjebehandlinger for pasienter med CIDP, inkludert intravenøst immunglobulin (IVIg) og subkutant immunglobulin (SCIg). ⁴ 4. Van den Bergh et al. European Academy of Neurology / Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradivuloneuropathy: report of a joint Task Force – Second revision. J Peripheral Nerve System 2021; booklet number unknown): 242-268. DOI: 10.111/jns.12455

Immunglobuliner

Terapeutisk effekt av behandling med immunglobuliner er ennå ikke fullt ut forstått, men noen mekanismer er identifisert og antas å stå bak ⁷ 7. <p>IG in CIDP moa</p> : 

1. anti-idiotypisk antistoffaktivitet
2. metning av neonatal Fc-reseptorer (FcRn)
3. anti-komplementaktivitet
4. oppregulering av inhiberende FcγRIIb-reseptorer som hemmer makrofagaktivering
5. nedregulering av kostimulatoriske og adhesjonsmolekyler 

IVIg produseres fra plasma samlet inn fra ≥ 1 000 donorer og inneholder anti-idiotypiske antistoffer som binder seg gjennom sine F(ab')2-regioner. Jo flere donorer det er, desto større er det idiotypisk repertoaret. ⁷ 7. <p>IG in CIDP moa</p>

IVIg er sterkt anbefalt som innledende immunglobulinbehandling men krever venøs tilgang og innvolvering av sykehusressurser ved administrering. 

SCIg anses som mer fordelaktig som vedlikeholdsbehandling med hensyn til bivirkningsprofil; mest vanlig er forbigående hudreaksjoner på injeksjonsstedet. IVIg har mer uttalt bivirkninger i både antall og intensitet. Disse inkluderer hodepine, feber og systemiske influensalignende symptomer. Når det gjelder CIDP, kan behandlingen være livslang, og derfor antas aspektene ved bivirkninger og toleranse som avgjørende for pasientens etterlevelse.  ¹ 1. Medicinrådet. The Danish Medicines Council’s treatment guidelines for immunoglobulins for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report. Medicinrådet; 2022. Document nr 132213.

Konvensjonell subkutant immunglobulin kan administreres hjemme. ¹ 1. Medicinrådet. The Danish Medicines Council’s treatment guidelines for immunoglobulins for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report. Medicinrådet; 2022. Document nr 132213.  Den største ulempen med konvensjonell SCIg er at injiserte doser er mindre og dermed krever flere injeksjoner – og hyppigere behandling.  ⁸ 8. Wasserman RL, Melamed I, Stein MR et al. Recombinant human hyaluronidase-facilitated subcutaneous infusion of human immunglobulins for primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):951-57 e11.

Fasilitert subkutant immunglobulin (fSCIg) kombinerer fordelene med IVIg og SCIg da det muliggjør høyere volumer per infusjonssted. Som det første og eneste SCIg for CIDP, gir HyQvia muligheten til å infundere opptil en gang månedlig (hver andre, tredje eller fjerde uke), da hyaluronidasekomponenten letter spredning og absorpsjon av store immunglobulin (Ig) volumer i det subkutane rommet mellom huden og muskelen. HyQvia kan administreres av helsepersonell eller administreres selv i pasientens eget hjem etter opplæring av helsepersonell. ⁸ 8. Wasserman RL, Melamed I, Stein MR et al. Recombinant human hyaluronidase-facilitated subcutaneous infusion of human immunglobulins for primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):951-57 e11.   ⁹ 9. <p>HyQvia preparatomtale 1/2024 pkt. 4.1, 4.2, 4.8</p>

HyQvia har indikasjonen kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) som vedlikeholdsbehandling etter stabilisering med IVIg  ⁹ 9. <p>HyQvia preparatomtale 1/2024 pkt. 4.1, 4.2, 4.8</p>

De hyppigste bivirkningene var lokale reaksjoner.  ⁹ 9. <p>HyQvia preparatomtale 1/2024 pkt. 4.1, 4.2, 4.8</p> De hyppigste systemiske bivirkningene var hodepine, utmattelse og pyreksi.  ⁹ 9. <p>HyQvia preparatomtale 1/2024 pkt. 4.1, 4.2, 4.8</p> Flertallet av disse bivirkningene var milde til moderate.  ⁹ 9. <p>HyQvia preparatomtale 1/2024 pkt. 4.1, 4.2, 4.8</p>

C-APROM/NO/HYQ/0125 – utarbeidet februar 2024