Pasienter med hematologisk kreft kan utvikle sekundær immunsvikt med økt fare for infeksjoner. Både kreftsykdommen og behandlingen kan være årsaken til sekundær immunsvikt, og alvorlighetsgrad varierer med hvilken type kreft man har og hva slags behandling man får. I denne artikkelen vil jeg beskrive sekundær immunsvikt ved hematologiske kreft: Hva som er årsakene, hvordan det oppdages og hvordan det påvirker hverdagsliv og livskvalitet.

Artikkelen er skrevet på vegne av Takeda.
Forfatter: Jakob Nordberg Nørgaard, PhD-stipendiat Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, Lege ved Avdeling for Blodsykdommer, Oslo Universitetssykehus.

Hvorfor får pasienter med hematologisk kreft sekundær immunsvikt?
Hematologisk kreft har sin opprinnelse i benmargen. Benmargen har som hovedoppgave å produsere modne blodceller, hvorav erytrocytter (røde blodceller), trombocytter (blodplater) og leukocytter (hvite blodceller) er de tre viktigste. Leukocyttene er en svært sentral del av immunforsvaret. Ved hematologisk kreft kan kreftcellene i benmargen forstyrre produksjonen av leukocytter, slik at pasientene kan få lavere nivåer (leukopeni) og/eller dårlig fungerende leukocytter. Den viktigste undergruppen av leukocytter er nøytrofile granulocytter, og lave nivåer av nøytrofile granulocytter kalles nøytropeni. Jo mer alvorlig nøytropeni, jo høyere infeksjonsrisiko. Ved alvorlig nøytropeni (<0.5 x 109/L) er det spesielt stor infeksjonsfare, ¹ 1. Bodey GP BM, Sathe YS, Freirich E. Quantitative Relationships Between Circulating Leukocytes and Infection in Patients with Acute Leukemia. Annals of Internal Medicine. 1966;64(2):328-40. og pasientene er utsatt for uvanlige infeksjoner. Sykdommer som akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom (MDS), hårcelleleukemi og storcellet granulær lymfocyttleukemi (LGL-leukemi) gir ofte nøytropeni. 

Kreftcellene kan også medføre redusert antall eller redusert funksjon av antistoffproduserende celler. Dermed produseres det mindre antistoffer, eller immunoglobuliner og man har tilstanden hypogammaglobulinemi. Hypogammaglobulinemi gjør at man er mer disponert for infeksjoner, spesielt bakterielle infeksjoner. ² 2. Itala M, Helenius H, Nikoskelainen J, Remes K. Infections and serum IgG levels in patients with chronic lymphocytic leukemia. European Journal of Haematology. 1992;48(5):266-70. Hypogammaglobulinemi gjør også at man er mer utsatt for alvorlige infeksjoner. ³ 3. Jolles S, Smith BD, Vinh DC, Mallick R, Espinoza G, DeKoven M, Divino V. Risk factors for severe infections in secondary immunodeficiency: a retrospective US administrative claims study in patients with hematological malignancies. Leukemia & Lymphoma. 2022;63(1):64-73. Hypogammaglobulinemi er vanlig ved sykdommer som kronisk lymfatisk leukemi (KLL), ⁴ 4. Mauro FR, Morabito F, Vincelli ID, Petrucci L, Campanelli M, Salaroli A, et al. Clinical relevance of hypogammaglobulinemia, clinical and biologic variables on the infection risk and outcome of patients with stage A chronic lymphocytic leukemia. Leukemia Research. 2017;57:65-71. enkelte typer lymfekreft ⁵ 5. Singh N, Mott SL, McCarthy AN, Syrbu S, Habermann TM, Feldman AL, et al. Prevalence and the Impact of Hypogammaglobulinemia in Newly Diagnosed, Untreated Diffuse Large B Cell Lymphoma. Blood. 2019;134(Supplement_1):1604-. og myelomatose ⁶ 6. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, Dispenzieri A, Kurtin PJ, Hodnefield JM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med. 2007;356(25):2582-90. og medfører en sekundær immunsvikt.

Pasienter med hematologisk kreft trenger ofte, men ikke alltid, behandling. Behandlingen kan også gi sekundær immunsvikt, med økt risiko for infeksjoner. Cellegift er fortsatt en del av behandlingen ved flere sykdommer, og medfører nesten alltid nøytropeni. ⁷ 7. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, Lago LD, Donnelly JP, Kearney N, et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. European Journal of Cancer. 2011;47(1):8-32. Mer målrettet kreftbehandling, blant annet lenalidomid og pomalidomid som brukes mot myelomatose, kan også gi nøytropeni. ⁸ 8. Lonial S, Baz R, Swern AS, Weber D, Dimopoulos MA. Neutropenia Is a Predictable and Early Event in Affected Patients with Relapsed/Refractory Multiple Myeloma Treated with Lenalidomide in Combination with Dexamethasone. Blood. 2009;114(22):2879-. Venetoclax, som brukes mot akutt myelogen leukemi (AML) og kronisk lymfatisk leukemi (KLL), medfører også ofte nøytropeni og infeksjonsfare, spesielt når det brukes mot AML. ⁹ 9. Prosty C, Katergi K, Nguyen A, Luo OD, Sorin M, Cherniak V, et al. Risk of infectious adverse events of venetoclax therapy for hematologic malignancies: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Blood Advances. 2024;8(4):857-66. Flere typer behandlinger mot hematologisk kreft kan gi hypogammaglobulinemi. Dette er spesielt vanlig ved bruk av bispesifikke antistoffer mot myelomatose, ¹⁰ 10. Lancman G, Parsa K, Rodriguez C, Richter J, Cho HJ, Parekh S, et al. Infections and Severe Hypogammaglobulinemia in Multiple Myeloma Patients Treated with Anti-BCMA Bispecific Antibodies. Blood. 2022;140(Supplement 1):10073-4. men pasienter kan også utvikle hypogammaglobulinemi etter behandling med cellegift, monoklonale antistoffer, og kortikosteroider. ¹¹ 11. Shah N, Mustafa SS, Vinh DC. Management of secondary immunodeficiency in hematological malignancies in the era of modern oncology. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2023;181:103896.

Hvordan oppdages sekundær immunsvikt? 
Sekundær immunsvikt diagnostiseres ved gjennomgang av pasientens sykehistorie og blodprøver. Pasienter med sekundær immunsvikt opplever at de får oftere infeksjoner enn tidligere, at de varer lengre eller er mer alvorlige, og/eller at de får infeksjoner med uvanlige mikrober. ³ 3. Jolles S, Smith BD, Vinh DC, Mallick R, Espinoza G, DeKoven M, Divino V. Risk factors for severe infections in secondary immunodeficiency: a retrospective US administrative claims study in patients with hematological malignancies. Leukemia & Lymphoma. 2022;63(1):64-73. For eksempel viste en svensk studie publisert i 2025 at pasienter med myelomatose hadde fem ganger økt risiko for å få en infeksjon sammenlignet med en kontrollgruppe uten hematologisk kreft. ¹² 12. Blimark CH, Carlson K, Day C, Einarsdottir S, Juliusson G, Karma M, et al. Risk of infections in multiple myeloma. A populationbased study on 8,672 multiple myeloma patients diagnosed 2008-2021 from the Swedish Myeloma Registry. Haematologica. 2025;110(1):163-72. Data fra Sverige viser også at en stor andel av pasienter med myelomatose (66%) eller KLL (50%) hadde minst en infeksjon som krevde behandling i spesialisthelsetjenesten i løpet av en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 4-5 år. ¹³ 13. Glimelius I, Tätting L, Freilich J, Stelmaszuk MN, Yang Q, Deleskog A, Kristinsson SY. Incidence of Infections and Survival Outcomes in Patients with Multiple Myeloma and Chronic Lymphocytic Leukemia in Sweden: A Nationwide Population-Based Study of More Than 15,000 Patients. Blood. 2024;144(Supplement 1):1857-. Blodprøver vil hjelpe i vurderingen av pasientens immunstatus. Leukocytter og nøytrofile granulocytter måles rutinemessig, og det er viktig å følge nøye med hvis pasienten har alvorlig nøytropeni (<0.5 x 109/L). Hypogammaglobulinemi kan også påvises på blodprøver ved å måle immunoglobuliner av type IgG, IgA og IgM.  Nivået på immunoglobuliner kan variere med alder, kjønn og mellom laboratorier, men total IgG <6 regnes oftest som under normalnivå ¹⁴ 14. Laboratorietjenester OUS - IgG, IgA, IgM [Available from: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=3SWxBHMq. og total IgG <4 brukes ofte som grense for behandling med immunoglobuliner ved bruk av bispesifikke antistoffer. ¹⁵ 15. Maligne blodsykdommer - handlingsprogram [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/maligne-blodsykdommer--handlingsprogram/myelomatose/profylaktisk-behandling. I sjeldne tilfeller der total IgG er normal og pasienten opplever infeksjonstendens er det aktuelt å måle subklasser av IgG (IgG1, IgG2, IgG3 og IgG4). Videre kan man undersøke undergrupper av lymfocytter, som antall CD4-celler, ved lymfocyttkvantitering. Det kan også være aktuelt å måle immunrespons på vaksiner. 

Imidlertid er det viktig å være klar over at det ikke alltid er en sammenheng mellom det pasienten opplever av infeksjoner og det blodprøvene viser. For eksempel kan noen pasienter med uttalt hypogammaglobulinemi ikke merke økt infeksjonstendens. Motsatt kan noen pasienter med normale blodprøver oppleve at de har oftere infeksjoner enn tidligere. Det er viktig å registrere og observere på hvor ofte pasienten har infeksjoner, hvor lenge infeksjonene varer, hvilke organsystemer som rammes og hvilke mikrober som gir infeksjoner. Pasientens krefttype og hvilken behandling pasienten har fått spiller også naturligvis en stor rolle i vurderingen. Hos noen pasienter med hematologisk kreft og uvanlig infeksjonshistorikk kan man vurdere å undersøke for primær immunsvikt. Pasienter med primær immunsvikt og hematologisk kreft vil ha økt risko, og enkelte former for primær immunsvikt er assosiert med lymfom.  ¹⁶ 16. Herber M, Mertz P, Dieudonné Y, Guffroy B, Jung S, Gies V, et al. Primary immunodeficiencies and lymphoma: a systematic review of literature. Leukemia & Lymphoma. 2020;61(2):274-84.

Type infeksjoner ved sekundær immunsvikt og hematologisk kreft
Generelt gir sekundær immunsvikt ved hematologisk kreft økt risiko for de infeksjonene som er vanligst i samfunnet ellers, som luftveisinfeksjoner, hudinfeksjoner, mage-tarminfeksjoner og urinveisinfeksjoner. ¹² 12. Blimark CH, Carlson K, Day C, Einarsdottir S, Juliusson G, Karma M, et al. Risk of infections in multiple myeloma. A populationbased study on 8,672 multiple myeloma patients diagnosed 2008-2021 from the Swedish Myeloma Registry. Haematologica. 2025;110(1):163-72. ¹⁷ 17. Teh BW, Harrison SJ, Worth LJ, Spelman T, Thursky KA, Slavin MA. Risks, severity and timing of infections in patients with multiple myeloma: a longitudinal cohort study in the era of immunomodulatory drug therapy. Br J Haematol. 2015;171(1):100-8. Hvilke infeksjoner man skal være oppmerksom på, avhenger imidlertid også av blant annet, komorbiditet og alder samt type og alvorlighet av sekundær immunsvikt, som igjen avhenger av krefttype og kreftbehandling. 

Ved alvorlig nøytropeni må man være oppmerksom på svært mange vanlige og uvanlige mikrober inkludert sopp, spesielt hvis man har fått cellegift som har medført brudd på slimhinner i munn og eller tarm. Dybde og varighet av nøytropeni spiller en stor rolle for hvilke infeksjoner man er utsatt for. Ved alvorlig nøytropeni kan man også ha feber uten andre infeksjonstegn, så feber alene skal alltid føre til at man raskt utreder og behandler pasienten for infeksjon. ¹⁸ 18. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/febril-noytropeni.
Ved hypogammaglobulinemi er luftveisinfeksjoner vanligst: bihulebetennelse, bronkitt, otitt, pneumoni. ¹⁹ 19.

diagnoser Sfs. Antistoffsvikt: En gruppe primære immunsviktsykdommer: Oslo Universitetssykehus; 2022.

Pasientene er også mer utsatt for konjunktivitt og gastrointestinale infeksjoner. De vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon er Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus og Hemophilus influenzae ¹¹ 11. Shah N, Mustafa SS, Vinh DC. Management of secondary immunodeficiency in hematological malignancies in the era of modern oncology. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2023;181:103896.
Sekundær immunsvikt gir også økt risiko for at man får opportunistiske infeksjoner. For eksempel er det økt risiko for herpes zoster (helvetesild), som er en reaktivering av varizella zoster viruset  En rekombinant vaksine mot herpes zoster har vist god beskyttelse i studier også hos pasienter med hematologisk kreft ²⁰ 20. Dagnew AF, Ilhan O, Lee W-S, Woszczyk D, Kwak J-Y, Bowcock S, et al. Immunogenicity and safety of the adjuvanted recombinant zoster vaccine in adults with haematological malignancies: a phase 3, randomised, clinical trial and post-hoc efficacy analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2019;19(9):988-1000. kan vurderes til enkelte pasientgrupper ²¹ 21. Vaksinasjonshåndboka, FHI [Available from: https://www.fhi.no/va/vaksinasjonshandboka/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/varicella--og-herpes-zostervaksinasjon/?term=.
Noen pasienter med sekundær immunsvikt får også problemer med soppinfeksjoner i munn eller underliv, eller plagsomme munnsår. 

Infeksjoner og kreftbehandling
Infeksjoner er en av de vanligste årsakene til at man må ta pause fra kreftbehandling. ²² 22. Taha A, Vinograd I, Sakhnini A, Eliakim-Raz N, Farbman L, Baslo R, et al. The association between infections and chemotherapy interruptions among cancer patients: Prospective cohort study. Journal of Infection. 2015;70(3):223-9. Som regel må man ta pause eller stoppe kreftbehandling når pasienten får en infeksjon, men ikke alltid. Hvis det er svært nødvendig å opprettholde behandlingsintensiteten eller behandlingen ikke gir ytterligere immunsvikt, kan man fortsette kreftbehandlingen i noen tilfeller. I de fleste tilfeller tar man imidlertid en pause til infeksjonen er behandlet eller i alle fall under kontroll. Av og til kan det være aktuelt å bytte kreftbehandling eller stoppe kreftbehandling helt for å unngå problemer med infeksjoner, men dette er alltid et valg som skal gjøres i samarbeid mellom pasient og lege. 

Sekundær immunsvikt og hverdagen
Pasienter med hematologisk kreft og sekundær immunsvikt kan merke at hverdagen endrer seg på ulike måter. Hvis man får hyppigere infeksjoner eller mer langvarige infeksjoner vil dette naturligvis påvirke arbeidsevne og funksjon i hverdagslivet. Tidsbruk på legekontor og sykehus kan også bli betydelig for en del pasienter. Bekymring for infeksjoner kan påvirke hvilke aktiviteter man deltar i. Det er viktig at pasient og lege diskuterer graden av sekundær immunsvikt slik at pasienten vet hvilke forholdsregler han eller hun skal ta i hverdagen. For de fleste med lette grader av sekundær immunsvikt trengs ingen forholdsregler og pasientene kan fortsette å gå på kino, konserter og så videre. For pasienter med alvorlig sekundær immunsvikt kan det være aktuelt å begrense sosiale aktiviteter med høy risiko for smitte.
Det er også viktig at pasientene har en klar forståelse for hvem de skal kontakte ved infeksjon, og hvor raskt. Pasienter med hematologisk kreft og sekundær immunsvikt bør ha åpen retur til sitt lokalsykehus, slik at utredning og behandling kan komme i gang raskt uten unødvendig forsinkelse hos fastlege eller legevakt. 
 

Infeksjoner og livskvalitet
Sekundær immunsvikt kan påvirke livskvaliteten på flere måter. Infeksjonene gir plagsomme fysiske symptomer som feber, smerter, tretthet og redusert appetitt. Infeksjonene kan medføre sykehusinnleggelser og fravær fra skole, studier eller jobb. Man kan også få psykiske symptomer som for eksempel nedstemthet, og frykt for infeksjoner kan medføre stress og angst. Begrensning av sosial kontakt kan føre til ensomhet og redusert sosial støtte, som er viktig for å bevare livskvalitet. I en kvalitativ studie på pasienter med hematologisk kreft beskrev pasientene vanskeligheter med å være isolert og ikke kunne delta i sosiale aktiviteter på grunn av redusert immunforsvar. ²³ 23. Goswami P, Oliva EN, Ionova T, Else R, Kell J, Fielding AK, et al. Quality-of-life issues and symptoms reported by patients living with haematological malignancy: a qualitative study. Therapeutic Advances in Hematology. 2020;11:2040620720955002.

Behandling av sekundær immunsvikt ved hematologisk kreft
Hvis det kreftsykdommen som gir sekundær immunsvikt kan det være grunn til å gi kreftrettet behandling for å redusere infeksjonsfaren. Dette kan være aktuelt ved for eksempel storcellet granulær lymfocyttleukemi (LGL-leukemi) og ved noen tilfeller av KLL og myelomatose.

Vaksinasjon er viktig for å redusere faren for infeksjoner hos alle pasienter med sekundær immunsvikt og hematologisk kreft. Pasienter med enkelte typer hematologisk kreft eller som har gjennomgått ulike former for behandlinger kan imidlertid ha redusert effekt av vaksiner. ²⁴ 24. Mikulska M, Cesaro S, de Lavallade H, Di Blasi R, Einarsdottir S, Gallo G, et al. Vaccination of patients with haematological malignancies who did not have transplantations: guidelines from the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). The Lancet Infectious Diseases. 2019;19(6):e188-e99.  

Det finnes også behandlingsalternativer mot sekundær immunsvikt. Ved hypogammaglobulinemi og infeksjonstendens kan man gi tilskudd av immunoglobuliner, enten intravenøst eller subkutant. Subkutan behandling kan gjennomføres av pasienten selv hjemme og kan bidra til økt livsvkalitet. ²⁵ 25. Vacca A, Melaccio A, Sportelli A, Solimando AG, Dammacco F, Ria R. Subcutaneous immunoglobulins in patients with multiple myeloma and secondary hypogammaglobulinemia: a randomized trial. Clin Immunol. 2018;191:110-5.  Det er veldokumentert at denne behandlingen reduserer infeksjonstendens. ²⁵ 25. Vacca A, Melaccio A, Sportelli A, Solimando AG, Dammacco F, Ria R. Subcutaneous immunoglobulins in patients with multiple myeloma and secondary hypogammaglobulinemia: a randomized trial. Clin Immunol. 2018;191:110-5.   ²⁶ 26. Reiser M, Borte M, Huscher D, Baumann U, Pittrow D, Sommer C, et al. Management of patients with malignancies and secondary immunodeficiencies treated with immunoglobulins in clinical practice: Long-term data of the SIGNS study. European Journal of Haematology. 2017;99(2):169-77.  Ved nøytropeni er det aktuelt å gi behandling med granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF). Behandlingen fremmer produksjonen og modningen av nøytrofile granulocytter, og settes som injeksjon. Behandlingen kan redusere tiden med nøytropeni og redusere forekomst av infeksjoner. Sekundær immunsvikt hos pasienter med hematologisk kreft er et område i utvikling. I fremtiden vil vi bli enda flinkere til å tilpasse behandlngen til hver enkelt pasient, slik at sekundær immunsvikt og infeksjonsfare unngås i størst mulig grad. Flere av behandlingene mot hematologisk kreft er relativt nye, og med tiden vil forskning og erfaring hjelpe oss i å bruke behandlingen på en enda bedre måte. Ved å tilpasse kreftbehandlingen og tilby pasientene enkel og effektiv behandling mot sekundær immunsvikt vil vi få bedre drift på poliklinikk og sengepost, unngå unødvendige sykehusinnleggelser og øke pasientens livskvalitet.

C-APROM/NO/HYQ/0202 – utarbeidet april 2025